医学专家点评重疾险条款 “这样的条款限制比较严格”

　　很多人都以为只要得了合同上写的大病就可以得到赔偿，事实上并非如此。你不仅要得规定的病，还要按规定的方法诊断与治疗，甚至还要按规定的症状去生病。这一方面是保险公司从控制自身风险、降低理赔率的角度出发考虑的结果，另一方面，也是因为重疾险进入中国十多年来，多数条款仍处于“复制他人”的初级阶段。

　　在有关重大疾病险的纠纷中，主要的焦点都集中在对于大病的定义上。为此，记者带着数份有代表性的重大疾病险条款走访了复旦大学附属华山医院和华东医院几个科室的主任医生和教授，请他们从医学专家的角度来看看这些条款中是否存在不合理现象。

　　“它把95%的病人都排除在外了”

　　通过仔细分析条款，医生们都认为大部分条款中对各类大病的限制性条件比较多，过于苛刻，很容易把大部分病人排除在可理赔的范围之外。

　　条款示例1中风

　　中风(脑血管意外)：是指任何脑血管的突发性病变导致持续超过24小时的神经系统机能障碍，包括脑梗死、脑出血和源于颅外因素而造成的脑栓塞……发病6个月以内的索赔均不予受理。……永久性神经系统机能障碍意指以下六项条件中的一项或一项以上：

　　(1) 一上肢或双上肢手腕以上部份的完全及永久瘫痪；

　　(2) 一下肢或双下肢足踝以上部份的完全及永久瘫痪；

　　(3) 四肢机能完全及永久丧失；

　　(4) 完全及及永久丧失语言能力；

　　(5) 完全及永久丧失吞咽能力(吞咽困难)，必须永久使用喂饲管；

　　(6) 严重中枢神经系统或胸、腹部器官的功能障碍，引致完全及永久性的能力丧失无法独立进行六项日常生活活动(洗澡、更衣、移动、步行、如厕、进食)中的其中三项或三项以上。

　　神经内科医生解释：

　　脑中风的病人，程度当然是有所不同的。但是，按照这个条款的定义，必须满足以上六项中的一项或一项以上，是非常困难的。

　　什么情况叫“一上肢或双上肢手腕以上部份的完全及永久瘫痪”？上肢肩膀能稍微动一动，算不算完全及永久瘫痪？而且，脑中风病人手腕以下部分丧失机能是比较常见的，如手指不能动，但手腕以上部分完全丧失机能微乎其微。什么叫“完全及永久丧失语言能力”？能发出“a、o、e”等元音算不算还有语言能力？什么叫“完全及永久丧失吞咽能力”？使用喂饲管主要防止发生食物呛着的情况导致肺部感染，而不可能一点吞咽能力都没有了。

　　最后一条还稍微容易满足一些，但按照这个条款的解释，可以说把95%的中风病人都排除在外了。甚至可以说99%的病人都不能满足它这些限制条件。

　　条款示例2昏迷

　　昏迷：因脑部功能衰竭造成的完全意识丧失状态，并且对所有外界刺激完全无反应，需要持续使用生命维持系统至少一个星期以上。诊断需由神经内科主任级医师确认。直接因酒精、吸毒、药物滥用或医疗上使用镇静麻醉剂所致的昏迷不在本合同保障范围之内。

　　神经内科医生解释：

　　“对所有外界刺激完全无反应”这一个限定条件很难达到。一般昏迷病人对疼痛等外界刺激还是有一定反应的，完全没有反应的只能是相当重症的昏迷病人，也就是我们日常说的植物人。